TPLO – золотий стандарт лікування розриву передньої хрестоподібної зв'язки від той-тер'єра до ньюфаундленда
Автор статті Олексій Олександрович Португейс - провідний ортопед, нейрохірург ветеринарної клініки "Ексвет", ліцензіат Kyon по ендопротезуванню кульшових суглобів.
Скорочення: ПХЗ - передня хрестоподібна зв'язка, РПХЗ - розрив передньої хрестоподібної зв'язки, СПВЯ - cимптом переднього висувного ящика, TPLO – Tibial Plateau Leveling Osteotomy - вирівнювальна остеотомія плато гомілки, ТРА - tibia plate angle - кут нахилу плато гомілки, ОА - остеоартрит, МВКЧ - медіальний (внутрішній) вивих колінної чашки.
Передня хрестоподібна зв'язка – це основний анатомічний елемент стабілізації колінного суглоба. Вона запобігає передньому зміщенню гомілки щодо стегна та протистоїть надмірному внутрішньому повороту гомілки. РПХЗ є найчастішою причиною кульгавості на тазову кінцівку середніх та великих порід собак віком від 2-х до 10 років. Частота РПХЗ близько 70-80% від усього числа патологій, які виникають в колінному суглобі. РПХЗ виступає основною патологією, внаслідок чого розвивається остеоартрит у колінному суглобі. Породи, у яких часто зустрічається РПХЗ: лабрадори, ротвейлери, кане-корсо, бульдоги, породи з рихлою конституцією (бордоський дог, мастиф, середньоазіатська) вівчарка). Але ця патологія так само нерідко зустрічається й у карликових порід: той-тер'єр, чихуахуа, йоркширський тер'єр, шпіц.
Колінний суглоб складається зі стегна, гомілки, кількох сесамоподібних кісток (колінна чашка, дві фабели й підколінна кісточка) та зв'язок – передня зв'язка надколінка, дві колатеральні зв'язки (зовнішня та внутрішня) та дві хрестоподібні зв'язки – передня та задня. Між стегном та гомілкою розташовуються хрящові утворення напівмісячної форми - внутрішній і зовнішній меніски.
Анатомія колінного суглоба собаки. Пряма проєкція
Анатомія колінного суглоба собаки. Бокова проєкція
Анатомія колінного суглоба собаки. Візуалізація менісків
Причини розриву передньої хрестоподібної зв'язки
Найчастіша причина РПХЗ – це її дегенерація, що веде з часом до її розриву. Ця причина є основною у середніх та великих порід собак (в основному ті породи, що згадані вище). Процес дегенерації відбувається, відповідно, в обох колінних суглобах, тому часті випадки двостороннього РПХЗ. Як правило, друга зв'язка рветься протягом 1-2 років після першого інциденту.
Пряма проєкція колінного суглоба - показано розрив ПХЗ.
Розрив ПХЗ.
Бокова скіаграма. А - здорове коліно. Б - коліно з РПХЗ. Стегно зміщується назад та розриває внутрішній меніск.
Норма. Суглобові центри стегна та гомілки збігаються. Жирове тіло колінної чашки не компресоване
Патологія - розрив ПХЗ. Суглобові центри стегна й гомілки не збігаються. Жирове тіло колінної чашки компресовано суглобовою рідиною. Присутня рентенографічна тінь від великої кількості рідини в суглобі - синовітУ карликових порід причина РПХЗ переважно пов'язана з вивихом колінної чашки. Річ у тім, що мінісобаки дуже часто мають таку патологію, як медіальний (внутрішній) вивих колінної чашки. Це призводить до поступового розвитку остеоартриту в колінному суглобі через неправильну його роботу, та, відповідно, до тривалого запалення капсули суглоба та неправильного навантаження на ПХЗ. Згодом виникає розпушення (розрихлення) зв'язки та її розрив.
А - нормальне положення колінної чашки. Б - медіальний (внутрішній) вивих колінної чашки.
Клінічні ознаки РПХЗ
У середніх та великих порід собак - це зазвичай розвиток гострої (миттєвий розрив зв'язки) або поступово зростаючої кульгавості (поступовий розрив зв'язки) на задню кінцівку. У разі гострого процесу перші пару днів собака може навіть не ставати на хвору кінцівку. Через 2-3 дні з'являється легка опора, яка приблизно до 7-10 дня переходить у постійну кульгавість спираючогося типу. Вона може посилюватися на початку руху (стартова кульгавість) та після навантажень. Є добре помітний елемент походжання: через кілька хвилин після початку руху кульгавість стає менше. У випадку з поступовим розривом кульгавість спочатку зустрічається періодично і протягом кількох тижнів/місяців переходить у постійну.
В результаті РПХЗ колінний суглоб стає нестабільним: під час опори на поверхню землі гомілка зміщується вперед щодо стегна, що викликає біль та провокує розвиток запалення. Хронічне запалення поступово призводить до розвитку ОА в колінному суглобі. ОА завжди рухається лише в один бік – у бік руйнування суглоба.
Бокова рентгенограма колінного суглоба собаки з признаками хронічного остеоартриту внаслідок розриву ПХЗ Жовті стрілки - ентезіофіти навколо колінної чашки (мінералізація зв'язки).Червоні/чорні/сині стрілки - остеофіти (хрящеві нарости на кістках) та субхондральний склероз (ущільнення кісткової тканини) внаслідок тривалого запалення в суглобі.Білий контур - признаки надмірного накопичення суглобової рідини внаслідок запалення - синовіт.
Характерне положення кінцівки при розриві ПХЗ - виставляється у бік та не повністю згинається колінний суглоб.
Переміщення маси тіла на сторону здорової кінцівки.Для той-порід клінічна картина може трохи відрізнятися. Через присутність МВКЧ можна досить тривалий час спостерігати періодичне підіймання задньої кінцівки під час прогулянки (як поперемінно, так і з одного й того ж боку) і відчувати вискакування колінної чашки при маніпуляціях із задньою кінцівкою (відчуття клацання). З часом ступінь вивиху прогресує (з 1-ї до 4-ї) і клацання стає все менш помітним, бо чашка все більше часу знаходиться у вивихнутому стані ніж у правильному. Відповідно, поступово розвивається ОА. У якийсь момент часу, як правило, на 3-4 стадії вивиху чашки відбувається РПХЗ та опороспроможність різко погіршується аж до її відсутності. Такий стан викликає дуже сильний біль і є інвалідизуючим, бо при спробі спертися на ногу присутня подвійна нестабільність: нестабільність колінної чашки та нестабільність стегна та гомілки.
Діагностика
Для діагностики РПХЗ та МВКЧ достатньо звичайного прийому фахівця та пари рентгенівських знімків. На прийомі зазвичай виявляють позитивний тест переднього висувного ящика в ушкодженому колінному суглобі. Це чітка клінічна ознака розриву зв'язки. У той-порід відповідно висока ймовірність виявлення як СПВЯ, так і МВКЧ. Рентген необхідний для виключення інших хвороб, які можуть супроводжувати РПХЗ та МВКЧ, а також для проведення скелетометричних обчислень, необхідних для передопераційного планування.
Карликова порода. Бокова медіолатеральна рентгенограма. Візуалізується значне зміщення стегна щодо гомілки (підвивих колінного суглоба). Діагноз РПХЗ+МВКЧ.
Великий собака. Бокова медіолатеральна рентгенограма. Візуалізуються РГ ознаки синовіту та зміщення суглобових центрів стегна та гомілки. Діагноз – РПХЗ.
Лікування
Для лікування РПХЗ досить давно (приблизно в 1982) була розроблена операція TPLO. За настільки тривалий час застосування даної методики відбулося її різнобічне й глибоке вивчення, що показало високу ефективність методу TPLO. Універсальність методу полягає в тому, що за час свого розвитку та вдосконалення TPLO показало високий відсоток сприятливого результату лікування РПХЗ (близько 90-94%), тому її адаптували для будь-якого розміру пацієнта (від 2 до 80 кг та навіть для котів). На цей час операція TPLO є золотим стандартом у світі лікування РПХЗ у собак. Щобільше, часом TPLO почали комбінувати з іншими операціями для вирішення складніших патологій. Наприклад, одномоментне лікування РПХЗ та МВКЧ у карликових порід собак або для одномоментної корекції вальгусної/варусної деформації гомілки.
Сенс операції полягає в тому, щоб зменшити кут нахилу плато гомілки (ТРА) до 5° (+/- 3°). Таке положення кута ТРА нівелює необхідність наявності передньої хрестоподібної зв'язки та в момент опори гомілка не зміщуватиметься щодо стегна, відповідно колінний суглоб буде стабільним, оскільки поверхня підлоги та поверхня ТРА буде паралельною.
Принцип TPLO.
Кут нахилу плато гомілки (ТРА) після TPLO - собака великої породи.
Кут нахилу плато гомілки (ТРА) після TPLO+одномоментна корекція МВКЧ - собака карликової породи.У середньому кут ТРА у собак становить 23-26°. Тому після розриву ПКС кут ТРА стає свого роду гіркою, по якій стегно зісковзує назад. Після операції TPLO цей кут буде близько 5°. Це досягається за допомогою спеціального розсічення кістки, повороту на певний градус та фіксації суглобової поверхні гомілки за допомогою пластини та гвинтів. Кістка в місці розсічення загоюється приблизно за 2-2.5 міс. Імпланти зазвичай не витягують (вони абсолютно не заважають).
Велика порода собак. Пряма та бічна медіолатеральна рентгенограма. Діагноз: РПХЗ. Виконано TPLO. Суглобові центри стегна та гомілки збігаються. СПВЯ негативний. Колінний суглоб стабільний.
Карликова порода собак. Бічна медіолатеральна рентгенограма. Діагноз: РПХЗ. Виконано TPLO. Суглобові центри стегна та гомілки збігаються. СПВЯ негативний. Колінний суглоб стабільний.
Комбінація TPLO та лікування МВКЧ. Ми вже говорили про те, що у карликових порід собак патологія може бути поєднаною (РПХЗ + МВКЧ), тому за одне оперативне втручання треба вирішити одразу дві проблеми. Це можливо.
Карликова порода собак. Бічна медіолатеральна рентгенограма. У пацієнта було представлено поєднану патологію: РПХЗ + МВКЧ. Виконано TPLO та одномоментну корекцію МВКЧ за допомогою транспозиції гребеня гомілки.
Методика TPLO застосовується в нашій клініці як основний вид лікування РПХЗ у середніх та великих порід собак. Також вона використовується в комбінації РПХЗ і МВКЧ у карликових порід (йоркширський тер'єр, той-тер'єр, шпіц) або в комбінації з корекцією вальгусної/варусної деформації гомілки.
Пластини для TPLO для собак великих та карликових порід.
Висновки
Така патологія як розрив передньої хрестоподібної зв'язки у собак зустрічається досить часто. У карликових порід собак нерідко РПХЗ супроводжується наявністю медіального вивиху колінної чашки, що значно погіршує стан у колінному суглобі, оскільки виникає подвійна нестабільність. Лікування РПХЗ за допомогою операції TPLO показує високий рівень хороших клінічних результатів (90 - 94% відновлення опороспроможності). Завдяки глибокому вивченню TPLO адаптували до будь-якого розміру пацієнта (від 2-3 кг до 80 кг), а також розробили спільне застосування з іншими операціями (TPLO та одномоментна корекція МВКЧ у карликових порід собак/одномоментна корекція деформації гомілки), що робить її універсальною оперативною технікою.