ВЕТЕРИНАРНА КЛІНІКА В ОДЕСІ
(048) 706 59 06
ru
|
ua
|
Форма зв'язку

TPLO та одномоментна корекція вальгусної деформації гомілки

Автори: Португейс О. О., Білецький Є. В., Юсипов В. В. - лікарі ветеринарної клініки "Ексвет".

Список скорочень: TPLO – tibial plateau leveling osteotomy – вирівнювальна остеотомія гомілки; ТРА – кут нахилу плато гомілки; TPLO JIG – кондуктор для TPLO; РПХЗ – розрив передньої хрестоподібної зв'язки; ПХЗ – передня хрестоподібна зв'язка; СЗА – сухожильно-зв'язувальний апарат; ОА – остеоартрит; TPLO SAW – лезо для TPLO; СПВЯ – симптом переднього висувного ящика.

TPLO була описана доктором Slocum в 1993 році. Застосовується ця операція при розриві передньої хрестоподібної зв'язки у собак.

Анатомія колінного суглоба

Колінний суглоб сформований трьома кістковими структурами: стегно, гомілка, колінна чашечка. Це складний суглоб, який рухається в одній площині. Стабільності йому додає сухожильно-зв'язувальний апарат (СЗА), капсула суглоба та меніски – латеральний та медіальний. СЗА складається з зовнішніх та внутрішніх зв'язок. Зовнішні зв'язки – медіальна, латеральна колатеральна зв'язки та пряма зв'язка надколінка. Внутрішні – передня (краніальна) та задня (каудальна) хрестоподібні зв'язки. Основна роль ПХЗ - запобігання зсуву гомілки щодо стегна, обмеження надмірної внутрішньої ротації гомілки.

Розрив передньої хрестоподібної зв'язки (РПХЗ) достатньо поширена проблема у собак у всьому світі та є найчастішою причиною кульгавості на тазову кінцівку у собак вагою від 25 кг та вище.

Причини розриву ПХЗ: дегенеративні зміни у самій зв'язці (це веде до її поступового розтягнення, розволокнення та в результаті до розриву), травма, надмірна вага, схильність (лабрадори), збільшення плато гомілки деформації колінного суглоба, вивих колінної чашечки. Дегенерація як причина розриву зустрічається значно частіше. (Vasseur et al. 1985; Hayashi et al. 2003a).

Основні клінічні ознаки хвороби – це спонтанна кульгавість (як правило, дуже сильна безпосередньо після розриву), яка може доходити до повної відсутності спирання на тазову кінцівку. З часом біль стає меншим та з'являється якесь спирання, але кульгавість буде яскраво вираженою щонайменше 1–1,5 місяці. Далі кульгавість переходить у хронічний період та може проявлятися хвилеподібно. Після відпочинку та навантажень кульгавість може значно посилюватися.

Кульгавість – це біль! Постійна нестабільність в колінному суглобі з кожним кроком приводить до зміщення стегна відносно гомілки, що неминуче веде до пошкодження менісків (в основному внутрішнього) та поглиблення патології. В кінцевому підсумку наслідком РПХЗ стає розвиток важкого остеоартриту (ОА) в колінному суглобі (Andriacchi at all 2004), який рухається тільки в одну сторону, тобто до інвалідизації.

Діагностика

Діагноз встановлюють за клінічними ознаками: наявність кульгавості, симптому «переднього висувного ящика» (зміщення гомілки відносно стегна) та за результатами візуальної діагностики: рентгенографічного обстеження (зміщення центрів суглобових поверхонь гомілки та стегна, ознаки ОА та синовіту), в спірних випадках – МРТ та артроскопії.

Рентгенографічні зміни при ОА колінного суглоба, а також ознаки синовіту та зміщення центрів суглобових поверхонь продемонстровано на малюнках.

Рентгенографічні зміни при ОА колінного суглоба: остеофіти на полюсах колінної чашечки (жовті стрілки), остеофіти на мищелках стегна (червоні стрілки, субхондральний склероз (чорні стрілки), остеофіти та склероз вирізки глибокого розгинача пальців (синя стрілка).Рентгенографічні зміни при ОА колінного суглоба: остеофіти на полюсах колінної чашечки (жовті стрілки), остеофіти на мищелках стегна (червоні стрілки, субхондральний склероз (чорні стрілки), остеофіти та склероз вирізки глибокого розгинача пальців (синя стрілка).

Рентгенографічні ознаки синовіту та зміщення центрів суглобових поверхонь. А - норма.
Рентгенографічні ознаки синовіту та зміщення центрів суглобових поверхонь. Б – РПХЗ.

Рентгенографічні ознаки синовіту та зміщення центрів суглобових поверхонь. А - норма, Б – РПХЗ. Стрілки вказують на зміщення центрів суглобових поверхонь; зеленим показана контурна лінія інфрапателярної жирової подушки (жирова подушка компресується через синовіт).

Також при РПХЗ у тварини можуть спостерігатися специфічні положення тіла.

Неповне спирання та відведення лівої тазової кінцівки. Діагноз: РПХЗ L – коліно.Неповне спирання та відведення лівої тазової кінцівки. Діагноз: РПХЗ L – коліно.
Відведення кінцівки убік в положенні сидячи.  Діагноз: РПХЗ L – коліно.Відведення кінцівки убік в положенні сидячи. Діагноз: РПХЗ L – коліно.

Критерії виконання рентгенографії для діагностики РПХЗ – медіолатеральна проєкція колінного суглоба: великий вертел, головка малогомілкової кістки та латеральна кісточка мають бути на одному рівні (торкатися стола чи касети). Гомілка відносно стегна - приблизно під кутом 90°, центрівка променів на колінному суглобі.

Принцип роботи TPLO

Сенс операції полягає в зміненні (повороті) плато гомілки до такої межі, поки не відбудеться врівноваження сил, що діють у колінному суглобі при його роботі. В результаті при ходьбі більше не відбувається зміщення гомілки відносно стегна.

Імітація постійного навантаження на зв'язку через нахил поверхні. Імітація постійного навантаження на зв'язку через нахил поверхні. 
 Імітація відсутності навантаження на зв'язку, бо поверхня горизонтальна.Імітація відсутності навантаження на зв'язку, бо поверхня горизонтальна.

Скіаграма техніки операції TPLO на моделі.Скіаграма техніки операції TPLO на моделі.

Оскільки хірургічний метод TPLO був винайдений достатньо давно, накопичився великий досвід його використання та розширилися сфери його застосування. Наприклад, з'явилася методика TPLO + одномоментне виправлення деформації гомілки (зокрема буде розглядатися вальгусна деформація). В цій статті буде описаний один з методів проведення комбінованої остеотомії на прикладі клінічного випадку.

Клінічний випадок

В липні 2016 року до ветеринарної клініки "Ексвет" звернувся власник дворічного собаки породи ньюфаундленд зі скаргами на наявність в улюбленця кульгавості лівої тазової кінцівки протягом одного місяця. Вага тварини 67 кг.

Клінічний огляд: кульгавість типу спирання на ліву тазову кінцівку. СПВЯ в лівому колінному суглобі позитивний. Пальпаторно визначалася флуктуація капсули суглоба. Рентгенографія лівого колінного суглоба не виявила значного зміщення гомілки відносно стегна, виражених ознак розвитку ОА, але підтвердила наявність синовіта.

На основі клінічного огляду та результатів рентгенографічного дослідження був поставлений діагноз «розрив передньої хрестоподібної зв'язки в лівому колінному суглобі та двостороння вальгусна деформація кісток гомілки в проксимальній частині з присутністю невеликої зовнішньої торсії».

Рентгенографія лівої гомілки. Пряма проєкція. Вальгусна деформація гомілки в проксимальній частині.
Рентгенографія правої гомілки. Пряма проєкція. Вальгусна деформація гомілки в проксимальній частині.

Рентгенографія лівої та правої гомілок. Пряма проєкція. Вальгусна деформація гомілки в проксимальній частині.

Фото конечности пациента перед операцией TPLO
Фото конечности пациента перед операцией TPLO - 2

Фото кінцівки пацієнта перед операцією.

Було прийнято рішення про проведення одномоментної корекції РПХЗ та вальгусної деформації гомілки методом TPLO.

Суглобові площадки собак не мають ідеального кута 90°. В кожному суглобі є свої значення норми, наприклад у лабрадора mMPTA (механічний медіальний проксимальний кут гомілки) складає 93°– 96°.

Референсні значення орієнтації кутів суглобових поверхонь гомілки.
Референсні значення орієнтації кутів суглобових поверхонь гомілки.

Референсні значення орієнтації кутів суглобових поверхонь гомілки.

Для обчислення механічної осі гомілки необхідно провести лінію крізь центри її суглобових поверхонь, потім провести дотичну лінію по латеральній та медіальній поверхні проксимальної суглобової площадки гомілки, після цього через місце перетину ліній провести перпендикуляр відносно лінії поверхні суглобової площадки. В результаті отримуємо кут, в нашому випадку рівний 14°. Визначивши фізіологічний mМРТА, проводимо наступні обчислення: 14 – 3 = 11, тобто корекційний кут складе 11°. Потім знаходимо вершину деформації (в цьому випадку від суглобової щілини коліна нам буде потрібно відступити 3 см (погрішність на 0,5 см великого значення не має).

Ліва гомілка – пряма проєкція. Розрахунок кутів корекції перед операцією TPLO
Ліва гомілка – пряма проєкція. Розрахунок кутів корекції перед операцією TPLO

Ліва гомілка – пряма проєкція. Розрахунок кутів корекції перед операцією.

Оскільки у даного пацієнта є ще й РПХЗ, ми проводимо (методом TPLO) двоконтурний розріз кістки через вершину деформації з метою вирізати С-подібний кістковий клин та провести одномоментну корекцію вальгусної деформації та корекцію кута нахилу гомілки за методом TPLO (ТРА – 28°. TPLO SAW – 30).

Ліва гомілка – бокова проєкція.
Ліва гомілка – бокова проєкція. Розрахунок двоконтурного розрізу кістки

Ліва гомілка – бокова проєкція. Розрахунок двоконтурного розрізу кістки (подвійний контур мищелків стегна та гомілки на боковій проєкції при правильній укладці може свідчити про деформацію кінцівки).

Зовнішня торсія стопи коректується поворотом дистальної частини гомілки методом згинання ручним пресом дистальної спиці в системі TPLO JIG (оцінюється візуально під час операції).

Техніка операції

Проводимо стандартний медіальний парапателярний доступ у колінний суглоб. Виконуємо ревізію та необхідні дії по факту ушкоджень – це, як правило, видалення залишків ПХЗ + візуальна оцінка та інструментальна пальпація менісків (в основному медіального). Пошкоджені частини меніска видаляються. Далі зашиваємо суглоб (пролен 3.0). Потім проводимо стандартний медіальний доступ до проксимальної частини гомілки. Встановлюємо мітки проведення подвійного С-подібного розпилу (відстань між мітками в каудальній частині розпилу склало 5 мм). Монтуємо на спиці TPLO JIG.

Розірвана ПХЗ.Розірвана ПХЗ.
Встановлений кондуктор TPLO.Встановлений кондуктор TPLO.

Робимо перший розпил на половину кістки, розміщуємо мітки для ротації проксимального уламка (поворот склав 12 мм) та допилюємо перший розпил до кінця. Потім відступаємо 5 мм від першого розпилу та під візуальним контролем проводимо другий С-подібний розпил з невеликим нахилом так, щоб вийшло випиляти С-подібний кістковий клин зі сходженням ліній в краніальній частині.

Перший розпил з мітками ротації проксимального сегмента кістки.Перший розпил з мітками ротації проксимального сегмента кістки.
С-подібний кістковий клин випиляно та видалено.С-подібний кістковий клин випиляно та видалено.

С-подібний кістковий клин.С-подібний кістковий клин.

Після чого згідно з мітками виконуємо ротацію проксимального сегмента та зіставляємо уламки. Проводимо первинну фіксацію уламків спицею Кіршнера 1.2 мм та далі під візуальним контролем (методом згинання дистальної спиці ручним пресом в системі кондуктора TPLO) виконуємо корекцію зовнішньої торсії гомілки. Завершуємо первинну фіксацію накладанням кісткотримача на уламки. Проводимо візуальну оцінку проведеної корекції.

Первинна фіксація (усі корекції проведені).Первинна фіксація (усі корекції проведені).
Інтраопераційна оцінка проведених корекцій - фрагмент TPLOІнтраопераційна оцінка проведених корекцій.

  Надалі проводимо контурування та установку пластин на кістку. Рану зашиваємо традиційним способом.

Установка 1-ї пластини (основної) - TPLOУстановка 1-ї пластини (основної).
Установка 2-ї пластини (додаткової) - TPLOУстановка 2-ї пластини (додаткової). 

Результат

Післяопераційний рентген (А) пряма та (Б) бокова проєкції - TPLO
Післяопераційний рентген (А) пряма та (Б) бокова проєкція. Відсутність подвійного контуру мищелків стегна та гомілки - TPLO

Післяопераційний рентген (А) пряма та (Б) бокова проєкція. Відсутність подвійного контуру мищелків стегна та гомілки (подвійний контур мищелків стегна та гомілки на боковій проєкції при правильній укладці може свідчити про деформацію).

Післяопераційний кут mMPTA – 93°; РТА – 7°.

Компресійний тест гомілки (тест Хендерсона) після операції негативний (Henderson & Milton, 1978).

На жаль, немає можливості продемонструвати подальший стан пацієнта, оскільки власники (через дальню відстань) відмовилися привозити собаку повторні огляди та рентгенограми. Спостереження проводилось по опитуванню у телефонному режимі. Здатність спиратися на прооперовану кінцівку відновилася наступного дня після хірургічного втручання та відповідала кульгавості типу спирання середньої важкості. Протягом наступних 4-6 тижнів ступінь кульгавості поступово знижувався, а через два місяці кульгавість зникла повністю. Власники тварини були задовільнені результатом операції.

Висновок

Дана техніка операції є методом вибору при наявності одночасного РПХЗ та деформації в проксимальній частині гомілки як вальгусної, так і варусної. Різниця в техніках буде тільки в тому, що при вальгусній деформації ми проводимо закритокутову С-подібну остеотомію та деторсійну корекцію гомілки всередину (при наявності зовнішньої торсії), а при варусній деформації – відкритокутову остеотомію та деторсійну корекцію назовні (при наявності внутрішньої торсії).

Техніку TPLO можна також застосовувати для одночасної корекції РПХЗ та вивиху колінної чашечки (медіального або латерального) шляхом зміщення проксимального уламка. Також можливе виконання TPLO з одномоментною корекцією усіх вищеназваних деформацій (вальгус, варус гомілки, вивихи колінних чашечок). Існує навіть превентивна TPLO – вирівнювання плато гомілки проводять до 10°. Перевага в тому, що ми отримуємо дуже стабільний та функціональний остеосинтез з одномоментною корекцією багатьох деформацій.

Таким чином, можна сказати, що операція TPLO є в своєму роді унікальною завдяки тому, що її можна комбінувати з іншими техніками корекції кістки.

Література

1. Adams P., Bolus R., Middleton S., Moores A.P., Grierson J. Journal of Small Animal Practice (2011).
2. Arnoczky S.P., Marshall J.L. The cruciate ligaments of the canine stifle: аn anatomical and functional analysis. Am J Vet Res 1977;38:1807-1814.
3. Advances in the canine cranial cruciate ligament / editor Peter Muir.
4. Aldo Vezzoni, Bruno Peironе. Preoperative radiographic assessment of tibial and joint morphology - Cremona, 25 - 28 Gennaio 2010.
5. Massimo Petazzoni, Gayle H/ Jaeger – Atlas of clinical goniometry and radiographic measurements of the canine pelvic limbs – 2008.
6. Kim S. E., Pozzi A., Kowaleski M. P., et al. Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs.Vet Surg, 2008; 37: 111–125.
7. Miller's Anatomy of the Dog, 4th Edition.
8. Small Animal Surgery / Theresa Welch Fossum, DVM, MS, PhD, 2013.
9. Textbook of small animal surgery / Douglas Slatter, 2002.
10. Aldo Vezzoni. TPLO and correction of tibial deviations and patella luxation. January 25-28. 2010.
11. Tibial Plateau Leveling and Medial Opening Crescentic Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Rupture in Dogs with Tibia Vara. Noel Fitzpatrick, Jacqueline Johnson, Kei Hayashi, Sarah Girling and Russell Yeadon. Vet Surg 2010 Jun 29; 39(4):444-53. Epub 2010 Apr 29.
12. Veterinary surgery: small animal / [edited by] Karen M. Tobias, Spencer A.Johnston.
13. Management of concurrent patellar luxation and cranial cruciate ligament rupture using modified tibial plateau levelling. Langenbach A, Marcellin-Little DJ. J Small AnimPract. 2010 Feb;51(2):97-103. doi:10.1111/j.1748-5827.2009.00854.x.Epub 2010 Jan 11.

 

Собаки

Видалення пухлини головного мозку у собакиПерелом хребта у собаки через автотравму - клінічний випадокВиразка дванадцятипалої кишки у собаки - клінічний випадокЛатеральний вивих колінної чашки у собаки - комбінована патологія стегнаЯк зрозуміти, що у собаки болитьКолапс трахеї у собаки - клінічний випадокПолірадикулоневрит у собаки – клінічний випадокМастоцитома у собаки в повіці - клінічний випадокДископатія у собак - хвороба міжхребцевих дисківДискогенний Вобблер–синдром у собаки: ознаки, діагностика, лікуванняТромбоцитопенія у собаки - клінічний випадокПортосистемний внутрішньопечінковий шунт у собакиЯк діставали глисти з серця собакиЛікування вивиху надколінка та гіпоплазії медіального мищелку у собаки - операція PGRКлінічний випадок лікування бульозної хвороби легень у собакиКератокон'юнктивіт у собаки - клінічний випадокКлінічний випадок відновлення пацієнта після ятрогенного переломовивиху у шийному відділі хребтаЛатералізація черпалоподібного хряща при лікуванні брахіцефалічного синдрому у собакиПереломи щелепи у собаки — до чого тут зубиВивих кришталика у собаки породи пекінесНекроз сечового міхура у собаки - клінічний випадокКорекція дисплазії ліктьового суглоба методом PAUL. Клінічний випадокВиразка шлунку у собаки. Клінічний випадокПортосистемний (портокавальний) шунт у собаки - що таке, симптоми, лікуванняДвостороння операція TWO - Корекція розриву передньої хрестоподібної зв'язкиКолоски у собакБрахіцефалічний синдром у собак - що таке та як лікуватиПопереково-крижовий стеноз/Синдром Cauda EquinaГідроцефалія собак. Вентрикулоперітонеальне шунтуванняАтлантоаксіальна нестабільність. Сучасна діагностика та методи лікуванняTPLO та одномоментна корекція вальгусної деформації гомілкиАрахноїдальний дивертикул. Дорсальна геміламінектомия.Лікування синдрому Вобблера у ротвейлера - клінічний випадокПротезування ока собаціОрганозберігаюча операція при остеосаркомі ліктьової кістки з використанням 3D імплантаТоксикологія собакТромбоз брижі у собакиПіометра у собаки. Історія хвороби.Корекція Боталової протокиЯк цуценяті лікувалі перелом та вилікували серцеОперація на стравоході або Що таке куряча кісткаКліщи у собак та котівЛікування дисплазії у собаки. Операція DPO - клінічний випадокОбережно! Бабезіоз!Як пережити спеку без теплового удару

Рекомендовані статті

17.05.2022
Власникам, Лікарям, Історії пацієнтів
Видалення пухлини головного мозку у собаки
Собаки
Собаки
Собаки

Поставити питання