ВЕТЕРИНАРНА КЛІНІКА В ОДЕСІ
(048) 706 59 06
ru
|
ua
|
Форма зв'язку

Попереково-крижовий стеноз/Синдром Cauda Equina

Автори: Португейс О.О., Білецький Є. В., Юсипов В. В. - лікарі ветеринарної клініки "Ексвет".

Скорочення: DLSS – дегенеративний люмбо-сакральний стеноз, МХД – міжхребцевий диск, L7–S1 – позначення хребців згідно з міжнародною номенклатурою (L7 – останній поперековий, S1 – перший крижовий), НРН – нижній руховий неврон, ТСС – тазостегновий суглоб, ОА – остеоартрит, РПХС – розрив передньої хрестоподібної зв'язки, СПВЯ – симптом переднього висувного ящика, НПЗС - нестероїдні протизапальні препарати.

Дегенеративний люмбо-сакральний стеноз

DLSS (або попереково-крижовий стеноз) – це дегенеративно-дистрофічне захворювання хребтового стовпа в області останнього поперекового та першого крижового хребців (L7–S1). В результаті цього захворювання відбувається поступове звуження хребтового каналу внаслідок вторинних змін тканин, які його формують, що призводить до здавлення нервових структур на цьому рівні й відповідно викликає  неврологічні розлади задньої частини тіла (тазові кінцівки, промежину, сечовий міхур).

Під час ембріонального розвитку хребет у довжину росте швидше, ніж спинний мозок, через це спинний мозок закінчується приблизно на рівні 6-го поперекового хребця. Спинномозкові нерви відходять від відповідних сегментів спинного мозку та йдуть каудально, формуючи так званий кінський хвіст. Наприклад, 6-й поперековий нерв відходить від 4-го поперекового хребта та йде до міжхребцевого отвору L6–L7. Тобто на рівні L7–S1 є тільки спинномозкові нерви (мал. 1).

Мал. 1.

DLSS в основному розповсюджений серед собак середнього та великого розміру, приблизно починаючи с 3–5 років, але буває й раніше. Породи, що часто страждають цією хворобою: німецька вівчарка, лабрадор, ротвейлер, далматин, бордер-коллі, кане-корсо, бернський зенненхунд та ін. Хвороба має повільно прогресивний характер.

Основним спричиняльним фактором, що викликає хворобу, вважається наявність нестабільності в області L7–S1. В результаті чого виникають мікротравми, та, як наслідок, розвивається проліферативний фіброз м'яких тканин, що оточують це з'єднання та зростання остеофітів. Напруження у фіброзному кільці також ведуть до його проліферації та випинанню – розвивається дегенерація МХД по типу Хансен II. Іноді виникає вентральне зміщення S1 відносно L7, що ще сильніше здавлює нерви кінського хвоста.
До спричиняльних факторів відносяться вроджені вади розвитку хребців – перехідні попереково-крижові хребці (мал. 2).

Мал. 2. А – норма, В - Грижа L7–S1 по типу Хансен II, С – підвивих L7-S1, D - компресія по типу пісочного годинника.

Клінічні ознаки попереково-крижового стенозу (DLSS)

Оскільки на рівні L7–S1 є тільки спинномозкові нерви, то симптоми ураження будуть відповідати НРН для задньої частини тіла.

• Найперший прояв хвороби – це наявність болю в попереково-крижовій області, що може проявлятися по-різному. Як правило, тварини намагаються акуратніше пересуватися, стають менш грайливими, не хочуть ходити по сходах, важко сідають та підводяться. Часто виникає переміжна кульгавість у тазових кінцівках.

• Після фізичних навантажень симптоми можуть посилюватися. Це відбувається через переповнення судин, які проходять через міжхребцевий отвір разом з нервом та здавлюють його.

• При прогресуванні хвороби ступінь болю може знижуватися, починають проявлятися ознаки слабкості у тазових кінцівках – розвивається парапарез. Знижується тонус задньостегнових м'язів, які іннервуються сідничним нервом, що призводить до опускання плюсна, також опускається хвіст.

• При подальшому посиленні хвороби відбувається поступове погіршення парапарезу (до паралічу), розвивається нетримання сечі й кала (знижується тонус анального отвору й промежинного рефлексу, сечовий міхур часто переповнений).

Неврологічне обстеження при підозрі на попереково-крижовий стеноз

На ранніх етапах захворювання, як правило, є тільки біль у L7–S1 та в проєкції сідничного нерва по задній частині стегна, переміжна кульгавість тазових кінцівок. Ці симптоми зустрічаються у 90% випадків DLSS! Усі рефлекси зазвичай у нормі. При середньому ступені важкості ураження спостерігається помітна слабкість у тазових кінцівках – парез, порушуються позотонічні реакції, змінюються рефлекси (можна помітити зниження згинального рефлексу, посилення колінного – псевдогіперрефлексія через втрату тонусу м'язів-антагоністів).
У запущених випадках присутній виражений парапарез тазових кінцівок – тварина дуже важко пересувається, підвестися самостійно, як правило, не може, хвостом не махає. На цій стадії може бути присутнім нетримання сечі й калу. Згинальний рефлекс значно знижений.

Ключем до постановки діагнозу на ранніх стадіях є чітке виявлення болю у L7–S1 та по ходу сідничного нерва. Для цього необхідно проводити правильну пальпацію, яка полягає в тому, що при натисканні в області L7–S1 потрібно другою рукою підтримувати собаку під живіт, щоби не чинити тиск на ТСС чи коліно, бо можливе паралельна наявність ОА ТСС та/або ОА при РПХС. Водночас з пальпацією можна підняти хвіст, це посилить компресію в L7–S1. Окремо перевіряють біль у ТСС – витягування кінцівки назад без перерозгинання у L7–S1 (проводять тест, лежачи на боці) та в колінному суглобі – перевіряємо СПВЯ. Сідничний нерв пальпується великим пальцем чи вказівним у каудальній частині стегна між двоголовим та полуперепончатим м'язами. Пальпація має бути глибокою! Ще сідничний нерв можна пальпувати через пряму кишку. При сумнівних результатах можна провести динамічний прогинаючий тест на виявлення болю в L7–S1. Для цього треба витягнути обидві тазові кінцівки назад (собака при цьому стоїть) та пружинно прогинати хребет, використовуючи стегна як важіль (треба бути впевненим, що у ТСС немає болю). Якщо собака великий, кладемо її на підлогу у бічному положенні, впираємося  коліном в область L7–S1, однією рукою охоплюємо обидва стегна, іншу кладемо на грудину та проводимо помірні пружинні розгинальні рухи. Цей тест є найбільш болючим! Треба бути готовим до різкої та агресивної реакції з боку собаки (мал. 3)!

Неврологічне обстеження собаки - А–В – пальпація сідничного нерва. С – тест на динамічний лордоз. D – анатомічне розташування сідничного нерва (двоглавий м'яз видалений).

Мал. 3. А–В – пальпація сідничного нерва. С – тест на динамічний лордоз. D – анатомічне розташування сідничного нерва (двоглавий м'яз видалений).

Візуальна діагностика попереково-крижового стенозу

1. Оглядова рентгенограма L7–S1 – дозволяє виявити дискоспонділіт та новоутворення хребців. Чутливість методу близько 70 %. Також можна виявити такі вторинні явища DLSS, як спондильоз та підвивих L7–S1 (мал. 4).

Рентгенологічні зміни при попереково-крижовому стенозі

Мал. 4. Рентгенологічні зміни при DLSS (розвиток спондильозу та періартикулярного остеофітозу, зменшення міжхребцевої щілини, підвивих L7–S1).

2. Мієлографія – на сьогодення втратила актуальність в діагностиці DLSS та використовується в основному для обстеження спинного мозку краніальніше L5.

3. Дискографія та епідурографія – також втратили актуальність у зв'язку з появою у ветеринарії МРТ й КТ.

4. КТ – дозволяє побачити та оцінити: усе, що описане для рентгена + підвищену контрастність м'яких тканин в області міжхребцевого отвору, звуження міжхребцевого каналу, випинання міжхребцевого диска, втрату епідурального жиру, потовщення суглобових відростків та формування остеофітів у міжхребцевому отворі. Метод значно полегшує планування введення імплантів у L7–S1.

5. МРТ – є золотим стандартом у діагностиці DLSS, оскільки показує безпосередньо нервову тканину, ліквор, міжхребцеві диски, зв'язки (мал. 5).

МРТ – ознаки компресії спинномозкових нервів та дегенерації МХД на рівні L7–S1

Мал. 5. МРТ – ознаки компресії спинномозкових нервів та дегенерації МХД на рівні L7–S1.

Лікування  попереково-крижового стенозу

На ранніх етапах хвороби в основному використовують НПЗС та обмеження навантажень на 4–6 тижнів. Як правило, цього достатньо для купірування больового синдрому. Період ремісії буде різний, залежить від активності пацієнта. Швидке відновлення спостерігається у 24–50 % випадків. Після відновлення навантажень симптоми часто повертаються. Ін'єкції пролонгованого метилпреднізолона епідурально в область L7–S1 призводять до покращення у 80% випадків. Повторюють 3-кратно з інтервалом у 3 тижні. В багатьох випадках симптоми відсутні довго, 6–8 міс. та більше.

Показання для оперативного лікування - це відсутність відгуку на консервативне лікування, сильний біль, середні та виражені неврологічні розлади. На сьогодні існує багато різних хірургічних технік. Проблема розвитку DLSS все ще вивчається й техніки корекції цієї патології постійно вдосконалюються. Сьогодні існують декілька основних операцій, що використовуються для лікування DLSS.

Операції на хребті у собак

Дорсальна декомпресія

Дорсальна декомпресія – одна з найперших методик. Суть методу полягає у створенні кісткового вікна у верхній частині хребтового каналу для зменшення тиску на нерви. Суглобові відростки зберігаються. Додатково проводять видалення міжхребцевого диска L7–S1. Ця методика сьогодні використовується тільки у складі інших технік, оскільки використовується переважно у вигляді доступу до кінського хвоста (мал. 6).

Етапи операції при дегенеративному люмбо-сакральному стенозі – дорсальна декомпресія.

Мал. 6. Етапи операції при DLSS – дорсальна декомпресія. А – дорсальний доступ до рівня L7–S1. В – проведено видалення верхньої частини дужки хребтового каналу. Візуалізуються спинномозкові нерви.

Дорсальна декомпресія + дистракція + стабілізація з використанням кісткового цементу та імплантів (ортопедичні гвинти та спиці)

Суть операції полягає в проведенні декомпресії, як описане вище, далі виконують дистракцію L7–S1, далі встановлюють гвинти та/або спиці у міжхребцеві суглоби, після чого проводять транспедикулярне введення гвинтів та/або спиць у L7 й S1 (допускається проведення імплантів з крижі в клубову кістку). На закінчення уся конструкція покривається  кістковим цементом. Дана техніка операції використовується в основному у пациєнтів с невеликою масою тіла – до 20–25 кг. Основні проблеми, що виникають у собак вагою більш ніж 25 кг, яким було виконано операцію по методиці «кістковий цемент + дистракція + гвинти та/або спиці», це перелом конструкції (цемент/гвинти/спиці), розхитування та міграція імплантів. Як наслідок – реоперація (мал. 7 ,7а).

Мал. 7. Етапи операції DLSS – введення імплантів та нанесення кісткового цементу. А – введення гвинтів у L7–S1, В – укладка жирового трансплантанта на місце ламінектомії,
С – нанесення кісткового цементу для фіксації імплантів.

Післяопераційний рентген при проведенні дорсальної декомпресії

Мал. 7а. Післяопераційний рентген.

Дорсальна декомпресія + дистракція + стабілізація з використанням транспедикулярного фіксатора

Суть метода така сама, як і в другому пункті, але замість кісткового цементу та ортопедичних гвинтів/спиць використовується спеціально розроблена система стабілізації хребтового стовпа – транспедикулярний фіксатор. Це медична технологія, яка інтерпольована у ветеринарію. Застосовують в основному у собак вагою більш ніж 20–25 кг. Сьогодні це найактуальніша оперативна техніка лікування DLSS. Вона позбавлена недоліків, пов'язаних з використанням кісткового цементу, міграції та перелому імплантів.
Конструкцію транспедикулярного фіксатора виконано таким чином, що може переносити значні навантаження та відповідно післяопераційний ефект довгий та стійкий (мал. 8, 8а).

Дорсальна декомпресія + дистракція + стабілізація з використанням транспедикулярного фіксатора при лікуванні попереково-крижового стенозу

Мал. 8. А – введення гвинтів. В – проведення дистракції. С - фіксація.

Дорсальна декомпресія + дистракція + стабілізація з використанням транспедикулярного фіксатора - післяопераційний рентген

Мал. 8а. Післяопераційний рентген.

Існує два види транспедикулярних гвинтів: моноаксіальні та поліаксіальні. Відмінність у тому, що головка поліаксіальних гвинтів може відхилятися у різні боки на значний кут, що спрощує установку, але при цьому відбувається деяка втрата жорсткості конструкції. У моноаксіального гвинта головка та його тіло одно ціле, відповідно конструкція буде більш жорсткою, але установка складніша (мал. 9).

Транспедикулярний фіксатор з поліаксіальними гвинтами. Інструмент для установки гвинтів. З'єднання поліаксіального гвинта з інструментом для його установки.

Мал. 9. Транспедикулярний фіксатор з поліаксіальними гвинтами. Інструмент для установки гвинтів. З'єднання поліаксіального гвинта з інструментом для його установки.

Недоліками даної системи стабілізації хребтового стовпа є її вартість та відсутність на ринку малих розмірів гвинтів. Найменший – 4 мм.

Дана методика тільки починає впроваджуватися у ветеринарну практику. Але, попри це, позитивний досвід її використовування у різних ситуаціях DLSS дуже перспективний. Горизонти використання цієї системи дуже широкі – Синдром Вобблера, перелами хребта, спондилолістези, корекція деформацій хребтового стовпа.

Література

1. Veterinary surgery: small animal / [edited by] Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston.
2. Practical guide to canine and feline neurology / edited by CurtisW. Dewey and Ronaldo C. da Costa. – Third edition.
3. Small Animal Surgery, 4th Edition Teresa Weich Fossum August 2012.
4. Small Animal Spinal Disorders, 2nd Edition By Nicholas J. H. Sharp.
5. Canine and Feline Neurology Third edition Simon R. Platt Natasha J.
Olby.
6. Handbook of veterinary neurology / Michael D. Lorenz, Joan R. Coates, Marc Kent. — 5th ed.
7. Veterinary Neuroanatomy A Clinical Approach Christine Thomson. Caroline Hahn.
8. Textbook of Small Animal Surgery: 2-Volume Set, 3e 3rd Edition by Douglas Slatter.

Собаки

Видалення пухлини головного мозку у собакиПерелом хребта у собаки через автотравму - клінічний випадокВиразка дванадцятипалої кишки у собаки - клінічний випадокЛатеральний вивих колінної чашки у собаки - комбінована патологія стегнаЯк зрозуміти, що у собаки болитьКолапс трахеї у собаки - клінічний випадокПолірадикулоневрит у собаки – клінічний випадокМастоцитома у собаки в повіці - клінічний випадокДископатія у собак - хвороба міжхребцевих дисківДискогенний Вобблер–синдром у собаки: ознаки, діагностика, лікуванняТромбоцитопенія у собаки - клінічний випадокПортосистемний внутрішньопечінковий шунт у собакиЯк діставали глисти з серця собакиЛікування вивиху надколінка та гіпоплазії медіального мищелку у собаки - операція PGRКлінічний випадок лікування бульозної хвороби легень у собакиКератокон'юнктивіт у собаки - клінічний випадокКлінічний випадок відновлення пацієнта після ятрогенного переломовивиху у шийному відділі хребтаЛатералізація черпалоподібного хряща при лікуванні брахіцефалічного синдрому у собакиПереломи щелепи у собаки — до чого тут зубиВивих кришталика у собаки породи пекінесНекроз сечового міхура у собаки - клінічний випадокКорекція дисплазії ліктьового суглоба методом PAUL. Клінічний випадокВиразка шлунку у собаки. Клінічний випадокПортосистемний (портокавальний) шунт у собаки - що таке, симптоми, лікуванняДвостороння операція TWO - Корекція розриву передньої хрестоподібної зв'язкиКолоски у собакБрахіцефалічний синдром у собак - що таке та як лікуватиПопереково-крижовий стеноз/Синдром Cauda EquinaГідроцефалія собак. Вентрикулоперітонеальне шунтуванняАтлантоаксіальна нестабільність. Сучасна діагностика та методи лікуванняTPLO та одномоментна корекція вальгусної деформації гомілкиАрахноїдальний дивертикул. Дорсальна геміламінектомия.Лікування синдрому Вобблера у ротвейлера - клінічний випадокПротезування ока собаціОрганозберігаюча операція при остеосаркомі ліктьової кістки з використанням 3D імплантаТоксикологія собакТромбоз брижі у собакиПіометра у собаки. Історія хвороби.Корекція Боталової протокиЯк цуценяті лікувалі перелом та вилікували серцеОперація на стравоході або Що таке куряча кісткаКліщи у собак та котівЛікування дисплазії у собаки. Операція DPO - клінічний випадокОбережно! Бабезіоз!Як пережити спеку без теплового удару

Рекомендовані статті

17.05.2022
Власникам, Лікарям, Історії пацієнтів
Видалення пухлини головного мозку у собаки
Собаки
Собаки
Собаки

Поставити питання