ВЕТЕРИНАРНА КЛІНІКА В ОДЕСІ
(048) 706 59 06
ru
|
ua
|
Форма зв'язку

Атлантоаксіальна нестабільність. Сучасна діагностика та методи лікування

Автори: Португейс О. О., Білецький Є. В., Юсипов В. В. - лікарі ветеринарної клініки "Ексвет".

Список скорочень: С1-С2 – атлантоаксіальний суглоб,  ААН – атлантоаксіальна нестабільність, С1– атлант (перший шийний хребець),  С2 – епістрофей (другий шийний хребець), НПЗЗ – нестероїдні протизапальні засоби, ГКС – глюкокортикостероїди, КТ – комп'ютерна томографія, МРТ – магнітно-резонансна томографія.

ААН у собак вперше було описано у 1967 році. Дана патологія в основному зустрічається у молодих карликових порід собак (чихуахуа, йоркширський тер'єр, той-тер'єр, шпіц), але також може зустрічатися у більших порід та навіть у котів (1). Звичний інтервал віку виникнення цій хвороби від 4-х міс. до 2-х років. Така патологія найчастіше є результатом вродженої вади  розвитку хребців С1, С2 та зв'язок, що їх з'єднують.

В онтогенезі епістрофею є сім центрів осифікації, при цьому його зуб складається з 2-х таких центрів. Краніальний центр виникає в атланті, а каудальний – в епістрофеї. Злиття центрів осифікації відбувається у 4 міс. Основні причини виникнення ААН – це дисплазія, гіпоплазія чи аплазія зуба епістрофея (32 %), а також недорозвинення внутрішніх зв'язок С1–С2 (в основному, поперечної зв'язки атланта) (Мал. 1) (2). Також причинами даної патології можуть бути травми. 

Поперечна зв'язка атланта (transverse ligament of atlas) - схемаМал. 1. D- поперечна зв'язка атланта (transverse ligament of atlas)

В результаті порушення розвитку з'єднання атлантоаксіального суглоба спинний мозок ущемляється між зубом/тілом епістрофея та дорсальною дугою атланта. Причому наявність зуба С2, як правило, може значно посилювати ступінь компресії (Мал. 2).

Різні варіанти нестабільності С1–С2 - схемаМал. 2. Різні варіанти нестабільності С1–С2. А – аплазія зуба С2, B – перелом по зоні осификації зуба С2,
С – гіпоплазія/аплазія поперечної зв'язки атланта.

Клінічні ознаки атлантоаксіальної нестабільності

Основна клінічна ознака ААН – це біль у шиї різної інтенсивності. Зустрічається в 55-73 % випадків (Cerda-Gonzalez & Dewey 2010, Parent 2010). Біль може бути як періодичною та слабковираженою, проявлятися в періоди будь-яких специфічних рухів, так і високої інтенсивності – явна вокалізація, голова, як правило, опущена, рухи тілом обережні й мінімальні.
Неврологічний дефіцит також буває виражений в різному ступені важкості: від легкої атаксії при русі, що зазвичай виглядає як гіперметричний крок у передніх кінцівках та слабкости у тазових, до помірного й в рідких випадках вираженого тетрапарезу. У виняткових випадках може бути передкоматозний або коматозний стан. Можуть зустрічатися асиметричні симптоми ураження спинного мозку (зміщення епістрофея може бути не тільки в дорсовентральному, але й в бічному напрямку). 

Розвиток симптомів може бути як гострим, так і хронічно прогресивним. У карликових порід собак з наявністю дефектів розвитку С1-С2 з'єднання гострі симптоми хвороби можуть виникнути при незначних травмах (стрибок з дивану, раптове вистрибування з рук власника тощо). Більшість власників міні-порід з даною патологією звертаються до клініки  до 1,5 років.

Візуальна діагностика атлантоаксіальної нестабільності

ААН потрібно підозрювати в усіх карликових порід собак з симптомами болю, ригідністю шийного відділу та наявністю пропріорецептивної атаксії навіть у віці більш ніж 2-х років! Диференційний діагноз у даних пацієнтів може бути: Кіарі-подібна мальформація, атлантоокципітальне перекриття, сирингомієлія, менінгоенцефаломієліт, арахноїдальна кіста, травма. Міжхребцева грижа до 1,5 років малоймовірна (3).

Оглядові рентгенографічні знімки в бічній проєкції можуть показати наявність нестабільності С1–С2 (Мал. 4). Іноді необхідно обережно нагнути голову. Чутливість рентгенографічного методу складає 56 % (Plessas & Volk 2014). Нехтувати цим простим та доступним дослідженням не варто, бо ви можете запідозрити чи поставити діагноз вже на приймі, до того ж це може позбавити вас від випадкового погіршення стану пацієнта в результаті необережного поводження з ним надалі. Седацію перед Rg-знимком проводити треба з великою обережністю! 

Рентгенографічні зміни положення С1 відносно С2 при атлантоаксіальній нестабільностіМал. 4. Рентгенографічні зміни положення С1 відносно С2 при ААН. Права бічна проєкція. А,В – знимки без седації. С – знимок в седації (передопераційний).
Зверніть увагу на збільшену відстань між дугою С1 та гребенем С2. Збільшення цій відстані більш ніж на 3 мм вважається за патологію (Stalin, Rusbridge, et al. 2008).

Через розслаблення шийних м'язів може посилитися компресія спинного мозку, але якщо в цьому є необхідність, тоді краще виконати точніші методи діагностики, такі як КТ чи МРТ. КТ має високу чутливість до виявлення різних кісткових патологій. Також даний метод добре виявляє різні зміни положення кісткових структур/розташування імплантів – атлантоокципітальне перекриття, ААН, мальформація та неповна осифікація хребців. Чутливість методу – 94 %. (Rylander & Robles 2007, Cerda-Gonzalez & Dewey 2010, Parry, Upjohn, et al. 2010) (Мал. 5).

КТ – зображення атлантоаксіальної нестабільностіМал. 5. КТ – зображення ААН (постопераційний рецидив), А – сагітальний зріз (виразно помітний С1–С2 підвивих), В – аксіальний зріз (в центрі просвіту атланта видно зуб епістрофея)

Перевага надається МРТ методу. Це золотий стандарт для дослідження нервової системи. Він може показати не тільки компресію, але й вторинні зміни спинного мозку (Мал. 6) ( Westworth & Sturges 2010, Middleton, Hillmann, et al. 2012).

МРТ-сканування. Явно виражена компресія спинного мозку в області С1–С2 Мал. 6. МРТ-сканування. Явно виражена компресія спинного мозку в області С1–С2 (стрілка)

Лікування атлантоаксіальної нестабільності

Ціллю лікування ААН відповідно є стабілізація С1–С2 з'єднання. Існує консервативне та хірургічне лікування. Останнє краще. Відмічається пряма залежність між швидкістю, повнотою відновлення неврологічних функцій та швидкістю звернення до клініки при розвитку ААН (4). 

Консервативне лікування

Прийнятне у випадках дуже раннього віку пацієнта (до 4-х міс.), коли власник відмовляється від операції. Також його можна розглядати, коли є тільки легкі, періодичні больові симптоми. Дане лікування спрямоване на суворе обмеження рухливості (утримання в клітці) протягом 1,5–2 міс. при призначенні НПЗЗ та накладанні корсета, який має починатися з середини голови й закінчуватися в області каудальної третини грудної стінки. Тривалість фіксації 2 міс. (Мал. 7).

Корсет для консервативного лікування ААН  Сенс даного методу у тому, що протягом 1,5–2-х міс. в нестабільному С1–С2 суглобі розвивається рубцева тканина, яка надМал. 7. Корсет для консервативного лікування ААН

Сенс даного методу у тому, що протягом 1,5–2-х міс. в нестабільному С1–С2 суглобі розвивається рубцева тканина, яка надалі має бути спроможною підтримувати це з'єднання та запобігати компресії спинного мозку. В дослідженні на 19 собаках даний метод показав достатньо непогані результати – 62%. Собаки, що не відповіли на терапію, загинули або були еутаназовані. Таким чином, смертність склала 38 %. Період спостерігання склав 12 міс. (5).

З ускладнень даної методики зустрічаються: виразка рогівки, пролежні в місцях контакту корсет/шкіра, вологі дерматити під корсетом (погана вентиляція, потрапляння їжі за корсет), зовнішній отит, аспіраційна пневмонія (пов'язана зі складністю ковтання в положенні постійної фіксації голови та шиї, також може бути слабкість гортані й глотки). У дослідженні Havig і Cornell частота ускладнень склала 44 % (Havig, Cornell, et al. 2005).

Недоліки даної методики – висока частота рецидивів.

Хірургічне лікування

Показано при рецидиві після консервативного лікування, помірна та важка симптоматика прояву хвороби.

Існує два види фіксації С1-С2: дорсальний та вентральний метод.

Дорсальний метод полягає у дорсальному доступі до С1–С2 та проведенні репозиції та фіксації за допомогою серкляжної проволоки/поліпропіленової нитки за дугу С1 та гребінь С2. В доповнення накладають корсет (такий, як при консервативному лікуванні) на 1-1,5 міс. Метод був описаний у 1967 році доктором Geary (Geary, Oliver, et al. 1967). (Мал. 8).

Дорсальна фіксація С1-С2 - схемаМал. 8. Дорсальна фіксація С1-С2

Переваги цієї методики в тому, що технічна складність виконання не висока. Але імпланти часто виявляються значно щільнішими кістки дуги атланта, в результаті чого виникають численні рецидиви. Також через специфічне розташування пацієнта на хірургічному столі (стернальне розташування з підкладанням валика під вентральну частину шиї та згинання голови) створюється ятрогенна компресія спинного мозку, що може значно посилювати вітальні функції пацієнта аж до загибелі. Дана техніка не усуває обертальних рухів та зсувні сили, що діють в С1–С2 з'єднанні (8). Ускладнення, пов'язані з міграцією/переломом імплантів чи кісток при використанні дорсальної методики складає 35-57 % (6, 7).
Успішність методу коливається від 29-75 %. Смертність може бути в середньому – 25 % (Beaver, Ellison, et al. 2000).

Вентральний метод має дві модифікації.

Перша методика – установка трансартикулярних імплантів (спиці/гвинти) з цементом чи без нього (цемент краще використовувати з антибіотиком!). Метод був описаний докторами Sorjonen та Shires (Sorjonen & Shires 1981). Позитивні результати реєстрували у 71 % випадків (44-90 %) (Beaver, Ellison, et al. 2000) (Мал. 9).

Трансартикулярні гвинти С1-С2Мал. 9. Трансартикулярні гвинти С1-С2

Друга методика – установка множини імплантів (спиці/гвинти) в С1-С2, включаючи трансартикулярне проведення + укладка кісткового цементу (Schulz, Waldron, et al. 1997).
Позитивні результати були досягнуті в середньому у 87-90 % пацієнтів. При цьому смертність склала до 10 % випадків (Aikawa, Shibata, et al. 2014) (Рис. 10).

Множинна фіксація гвинтами 1,5 мм С1–С2Мал. 10. Множинна фіксація гвинтами 1,5 мм С1–С2. А – бічна проєкція. В – пряма проєкція

Обов'язковим елементом будь-якої з вентральних технік є видалення хряща з суглобових поверхонь С1–С2 та перенесення губчастої кістки для створення артродезу на цьому рівні. Видалення хряща проводять скальпелем, кюреткою або бором. При роботі бором необхідно слідкувати за тим, щоб не убрати занадто багато кістки! Губчасту кістку частіше за все беруть з проксимальної частини плеча, оскільки цю область легко включити до операційного поля. За цемент можна використовувати стоматологічний акрил, але треба бути впевненим у високій стерильності проведення операції! (Мал. 16).

Точки та кути введення імплантів. Для С1 проводять монокортикальне введення в ніжку крила атланта під кутом 10–15 градусів – 2 гвинти. Важливо не потрапити в атлантоокципітальний суглоб! Трансартикулярно – 2 гвинти під кутом 30 градусів. В каудальну частину тіла С2 монокортикально – 1 гвинт під кутом 45-50 градусів. В основу поперечнореберних відростків С2 також можна провести по одному гвинту. Гвинти вводять не до кінця в кістку. Зазор між кісткою та головкою гвинта має складати 3–4 мм. Це необхідно для хорошого зчеплення цементу й гвинта (Мал. 11).

Кути введення імплантів при лікуванні атлантоаксіальної нестабільностіМал. 11. Кути введення імплантів

Сині стрілки – гвинти в ніжки крила атланта 10-15 град. Чорна стрілка – гвинт може бути встановлений в основу дуги атланта (монокортикально). Червоні стрілки – гвинти в основі поперечнореберних відростків. Зелена стрілка – гвинт під кутом в 45-50 град. в каудальну частину тіла епістрофея. Трансартикулярні гвинти – кут 30 град.

Етапи вентральної стабілізації С1–С2 з використанням техніки множинної фіксації (Мал. 12–16).

Укладка пацієнта на столі при хірургічному лікуванні атлантоаксіальної нестабільностіМал. 12. Укладка пацієнта на столі. Важливо домогтися ідеальної симетрії. Це профілактує некоректну установку імплантів

Вентральний доступ проведеноМал. 13. Вентральний доступ проведено
Установка імплантів (гвинти 1,5 мм)Мал. 14. Установка імплантів (гвинти 1,5 мм)
Укладка губчастої кістки в/на суглоб С1–С2Мал. 15. Укладка губчастої кістки в/на суглоб С1–С2
Укладка кісткового цементу (цемент краще використовувати з антибіотиком – гентаміцин, цефотаксим, ванкоміцин та ін.)Мал. 16. Укладка кісткового цементу (цемент краще використовувати з антибіотиком – гентаміцин, цефотаксим, ванкоміцин та ін.)

Як цемент використано стоматологічний акрилМал. 17. Як цемент використано стоматологічний акрил. Його тіні не видно на рентгені

Переваги метода: висока стабільність та функціональна фіксація. Повна нейтралізація усіх сил, що діють у С1–С2 з'єднанні. Не потребує додаткової фіксації шийного відділу корсетом (за виключенням середніх та великих порід). Ймовірність позитивного результату – 60-92 % (9). Рівень успіху пов'язаний з досвідченістю хірурга в проведенні даної операції.

Недоліки: техніка операції значно складніша у порівнянні з дорсальним способом. Є ймовірність ушкодження спинного мозку при некоректному введенні імплантів.
Найчастіші післяопераційні ускладнення: параліч гортані (ушкодження поворотного гортанного нерва  при виконанні доступу), порушення ковтання, аспіраційна пневмонія, інфекція. Рівень післяопераційних ускладнень може складати близько 30 % (9).

 

Висновки

Методом вибору для лікування такої патології, як ААН, на сьогодні є вентральна фіксація за допомогою множинних імплантів та кісткового цементу. При певному рівні підготовки у технічному виконанні цієї операції можна досягнути дуже хороших статистичних показників, оскільки вона забезпечує хороший запас міцності з'єднання С1–С2. Створення артродезу, а це значить, що навантаження на імпланти буде короткий час 2–4 міс. Нема потреби у додаткових діях (корсет), внаслідок певної укладки пацієнта досягається хороша репозиція С1–С2, чого не завжди можна досягнути при використанні дорсального методу, та відсутні ризики ятрогенного пошкодження спинного мозку. 

Література

1. Shelton SB, Bellah, Chrisman C, et al:Hypoplasia of the odontoid process and secondary atlantoaxial luxation in a siamese cat, prog Vet Neuro 2(3) : 209-211, 1991
2. Watson AG, de Lahunta A: atlantoaxial subluxation and absensce of transverse ligament of the atlas in a dog, J Am Vet Med Assoc 195 (2): 235-237, 1989
3. Veterinary surgery: small animal / [edited by] Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston.
4. Beaver DP, Ellison GW, Lewis DD, et al: Risk factors affecting the outcome of surgery for atlantoaxial subluxation in dogs: 46 cases (1978-1998) J Am Vet Med Assoc 216 (7): 1104-1109, 2000
5. Havig et al.: Evaluation of non-surgical treatment of atlantoaxial subluxation in dogs: 19 cases (1992-2001) in JAVMA, Vol. 227, No.2, July 15, 2005]
6. McCarthy RJ, Lewis DD, Hosgood G: Atlantoaxial subluxation in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet 17:215, 1995.
7. Thomas WB, Sorjonen DC, Simpson ST: Surgical management of atlantoaxial subluxation in 23 dogs. Vet Surg 20:409, 1991.
8. van Ee RT, Pechman R, van Ee RM : Failure of the atlantoaxial tension band in two dogs, J Am Anim Hosp Assos 25(6): 707-712, 1989
9. Lorenz, Michael D. Handbook of veterinary neurology / Michael D. Lorenz, Joan R. Coates, Marc Kent. — 5th ed.

Собаки

Видалення пухлини головного мозку у собакиПерелом хребта у собаки через автотравму - клінічний випадокВиразка дванадцятипалої кишки у собаки - клінічний випадокЛатеральний вивих колінної чашки у собаки - комбінована патологія стегнаЯк зрозуміти, що у собаки болитьКолапс трахеї у собаки - клінічний випадокПолірадикулоневрит у собаки – клінічний випадокМастоцитома у собаки в повіці - клінічний випадокДископатія у собак - хвороба міжхребцевих дисківДискогенний Вобблер–синдром у собаки: ознаки, діагностика, лікуванняТромбоцитопенія у собаки - клінічний випадокПортосистемний внутрішньопечінковий шунт у собакиЯк діставали глисти з серця собакиЛікування вивиху надколінка та гіпоплазії медіального мищелку у собаки - операція PGRКлінічний випадок лікування бульозної хвороби легень у собакиКератокон'юнктивіт у собаки - клінічний випадокКлінічний випадок відновлення пацієнта після ятрогенного переломовивиху у шийному відділі хребтаЛатералізація черпалоподібного хряща при лікуванні брахіцефалічного синдрому у собакиПереломи щелепи у собаки — до чого тут зубиВивих кришталика у собаки породи пекінесНекроз сечового міхура у собаки - клінічний випадокКорекція дисплазії ліктьового суглоба методом PAUL. Клінічний випадокВиразка шлунку у собаки. Клінічний випадокПортосистемний (портокавальний) шунт у собаки - що таке, симптоми, лікуванняДвостороння операція TWO - Корекція розриву передньої хрестоподібної зв'язкиКолоски у собакБрахіцефалічний синдром у собак - що таке та як лікуватиПопереково-крижовий стеноз/Синдром Cauda EquinaГідроцефалія собак. Вентрикулоперітонеальне шунтуванняАтлантоаксіальна нестабільність. Сучасна діагностика та методи лікуванняTPLO та одномоментна корекція вальгусної деформації гомілкиАрахноїдальний дивертикул. Дорсальна геміламінектомия.Лікування синдрому Вобблера у ротвейлера - клінічний випадокПротезування ока собаціОрганозберігаюча операція при остеосаркомі ліктьової кістки з використанням 3D імплантаТоксикологія собакТромбоз брижі у собакиПіометра у собаки. Історія хвороби.Корекція Боталової протокиЯк цуценяті лікувалі перелом та вилікували серцеОперація на стравоході або Що таке куряча кісткаКліщи у собак та котівЛікування дисплазії у собаки. Операція DPO - клінічний випадокОбережно! Бабезіоз!Тепловий удар у собак - ознаки, перша допомога, як уникнути

Рекомендовані статті

17.05.2022
Власникам, Лікарям, Історії пацієнтів
Видалення пухлини головного мозку у собаки
Собаки
Собаки
Собаки

Поставити питання