ВЕТЕРИНАРНАЯ КЛИНИКА В ОДЕССЕ
(048) 706 59 06
ru
|
ua
|
Форма связи

Гидроцефалия собак. Вентрикулоперитонеальное шунтирование (клинический случай)

Авторы: Португейс А. А., Белецкий Е. В. - врачи ветеринарной клиники "Эксвет".

Список сокращений: ВПШ – вентрикулоперитонеальное шунтирование, МРТ – магниторезонансная томография, КТ – компьютерная томография, ГМ – головной мозг, СП – спинной мозг, ВЧД – внутричерепное давление.

Гидроцефалия

Гидроцефалия – полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется чрезмерным скоплением цереброспинальной жидкости (ликвор) в полостях головного мозга (желудочки мозга). Основная функция ликвора – это защита мозга от повреждения, смещения, обеспечивает поддержку внутричерепного давления. Также способствует обменным процессам между мозгом и кровью.

Основные отделы желудочковой системы головного мозгаРис. 1. Основные отделы желудочковой системы ГМ. Боковые желудочки – lateral ventricle, третий желудочек – Third ventricle, водопровод (акведук) – aqueduct и четвертый желудочек – fourth ventricle.

Головной мозг имеет систему желудочков, сообщающихся между собой, по которым и циркулирует ликвор (рис. 1). Вырабатывается ликвор в боковых желудочках мозга хориоидным сплетением клетками эпендимы. Затем он циркулирует по полостям головного и спинного мозга, после чего всасывается в субарахноидальном пространстве.

Гидроцефалия возникает в результате нарушения циркуляции (обструктивная или не сообщающаяся) или скорости выработки/всасывания ликвора (сообщающаяся). Это приводит к избыточному накоплению ликвора в полостях мозга, вызывая этим повышение внутричерепного давления.

Гидроцефалия бывает врожденной и приобретенной. Чаще всего встречают врожденную форму болезни. Приобретенная гидроцефалия может возникнуть на фоне развития новообразования в головном мозге, перенесенных черепно-мозговых травм и воспалительных процессов. По месту возникновения различают внутреннюю гидроцефалию – накопление избыточного ликвора в системе желудочков, и внешнюю – ликвор накапливается в субарахноидальном пространстве.

Клинические симптомы гидроцефалии

Основные пациенты с гидроцефалией – это карликовые породы собак (йоркширский терьер, чихуахуа, тойтерьер, шпиц и др.) в возрасте до одного года (от 2-х мес. до 1,5 лет). Симптомы проявления болезни разные:

• слабость, дезориентация, судороги,
• хождения по кругу, повороты и наклоны головы,
• различные виды нарушения походки, булимия, плохое обучение,
• расхождение глазных яблок (вентролатеральный страбизм),
• расширение переносицы и лобной части черепа,
•  увеличение мозговой части черепа (рис. 2).

Увеличение мозговой части черепа и переносицы при гидроцефалии у собакРис. 2. Увеличение мозговой части черепа и переносицы.

Диагностика гидроцефалии

• неврологический осмотр – признаки поражения переднего мозга и изменение анатомии черепа,
• возраст, порода,
МРТ – основной визуальный диагностический метод (рис. 3, 4),
КТ в основном используют для планирования операции (рис. 5),
рентген – визуализируется эффект матового стекла (рис. 6).

МРТ признаки выраженной внутренней гидроцефалииРис. 3, 4. МРТ признаки выраженной внутренней гидроцефалии (Т2 режим).

КТ картина гидроцефалииРис. 5. КТ картина гидроцефалии.
Рентген-признаки чрезмерного накопления жидкости в черепно-мозговой полости (эффект матового стекла)Рис. 6. Рентген-признаки чрезмерного накопления жидкости в черепно-мозговой полости (эффект матового стекла).

Золотым стандартом диагностики гидроцефалии является МРТ.

Лечение гидроцефалии

Для лечения гидроцефалии применяют как терапевтическое, так и хирургическое лечение (иногда их комбинацию).

Терапевтическое лечение основывается на применении лекарственных средств, которые способны уменьшать продукцию ликвора, тем самым приводя к снижению ВЧД.
К таким препаратам относятся: маннит, преднизолон, диакарб, омепразол. В случае отсутствия динамики на терапевтическом лечении или если симптомы болезни сильно выражены, применяют операцию.

Хирургическое лечение предусматривает установку или формирование дренажной системы, которая будет выводить излишний ликвор из полости желудочков в другие полости организма, откуда он будет всасываться обратно в кровь. Сегодня золотым стандартом хирургического лечения гидроцефалии в ветеринарии является вентрикулоперитонеальное шунтирование (ВПШ) (рис. 7). В медицинской практике это эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка.

Рентген-снимок собаки после установки ВПШ.Рис. 7. Рентген-снимок собаки после установки ВПШ.

Клинический случай гидроцефалии у собаки

В клинику поступил пациент с характерными симптомами. Собака, родезийский риджбек, 3 года, с жалобами на нарушение координации движения в течение 5–6 месяцев. Консервативное лечение, проводимое в других клиниках, не показывало положительной динамики.

Неврологический осмотр: атаксия, тетрапарез, наклон и поворот головы вправо. Была проведена МРТ диагностика головного мозга и была выявлена внутренняя гидроцефалия (рис. 8, 9).

МРТ головного мозга. Т2 режим. Признаки выраженной внутренней гидроцефалии.Рис. 8, 9. МРТ головного мозга. Т2 режим. Признаки выраженной внутренней гидроцефалии.

По результатам обследования было решено проводить вентрикулоперитонеальное шунтирование. Для точного расположения вентрикулярного катетера предварительно выполнили КТ с маркерными винтами, установленными в сагиттальный гребень черепа (относительно этих винтов рассчитывалась точка введения вентрикулярного катетера. Система ВПШ была выбрана монолитная отечественного производства ЛШС-2 с клапаном низкого давления. Система предварительно  простерилизована автоклавированием (рис. 11).

Система ЛШС 2Рис. 11. Система ЛШС 2

Этапы операции вентрикулоперитонеального шунтирования

Отверстие в кости сформировали высокоскоростным бором до появления твердой мозговой оболочки, которая коагулировалась биполяром (для уменьшения кровотечения во время ее разреза). Перед имплантацией провели небольшой разрез-укол твердой оболочки 11-м лезвием. После чего выполнили имплантацию катетера на заданную глубину (предварительно рассчитали по данным МРТ/КТ) и накачали полость клапана катетера ликвором с помощью надавливающих движений на клапан (рис. 15).

Этапы операции вентрикулоперитонеального шунтирования при лечении гидроцефалииРис. 12. Подготовка операционных полей и укладка пациента.

Этапы операции вентрикулоперитонеального шунтирования при лечении гидроцефалииРис. 13, 14. Доступ к костям черепа (височная мышца отодвинута вентрально).
Этапы операции вентрикулоперитонеального шунтирования при лечении гидроцефалииРис. 15. Имплантация вентрикулярной части катетера выполнена. Фиксация катетера
к костям черепа проведена с помощью винтов диаметром 1,5–2,0 мм и уплотнительного кольца из силикона.

На некотором расстоянии от клапана катетер обрезали (примерно в области лопатки). Нужно было убедиться, что ликвор свободно течет из катетера. После чего провели разрез кожи в области лопатки и выполнили туннелизацию (обычно для этого используют спицу или стилет от торакального дренажа) (рис. 16, 17). 

Этапы операции вентрикулоперитонеального шунтирования при лечении гидроцефалии

Этапы операции вентрикулоперитонеального шунтирования при лечении гидроцефалииРис. 16, 17. Этап туннелизации от головы к лопатке.

Затем соединили проксимальную и дистальную часть катетера (в области лопатки) с помощью специальной гильзы (идет в комплекте) и выполнили разрез кожи на боковой части живота для туннелизации и проведения катетера от лопатки в брюшную полость. Тупым способом разъединили мышцы живота и ввели дистальную часть катетера в брюшную полость (около 20–30 см катетера должно свободно лежать в полости живота). Разрезы тканей соединили традиционным способом.

После операции вентрикулоперитонеального шунтирования

После операции состояние пациента начало стремительно улучшаться и через несколько дней все наблюдаемые симптомы гидроцефалии исчезли. Но через 1,5 мес. возникло резкое возвращение неврологических расстройств: выраженная атаксия, тетрапарез, наклон и поворот головы вправо. Проведено повторное МРТ. Выявлено чрезмерно глубокое расположение катетера – миграция. Выполнена ревизия, корректировка вентрикулярной части катетера и отбор ликвора для анализа (воспаление не обнаружено). После реоперации симптомы снова начали уходить, и пациент полностью восстановился через 5–6 дней. 

Но через 2 недели снова возникло резкое ухудшение, на этот раз симптомы были значительно тяжелее, чем первоначальные: боковое положение тела с выраженным поворотом и наклоном головы вправо, снижение сознания до ступорозного, парез языка и нарушение глотательного рефлекса. Выполнено очередное МРТ головы. Признаков дислокации катетера не обнаружено. Принято решение о полной замене системы ЛШС 2 на систему Medtronic ultra-small (низкое давление) (рис. 18)

Система для ВПШ Medtronic ultra-small.Рис. 18. Система для ВПШ Medtronic ultra-small.

Во время замены ЛШС-2 на Medtronic выявлена полная окклюзия катетера ЛШС-2 (клапан не прокачивал ликвор) и также обнаружены признаки воспаления в системе (асептический лейкоцитоз). Система Medtronic отличается от ЛШС-2 тем, что состоит из 3-х частей: проксимальная (вентрикулярная), клапан, дистальная. Также в комплекте идет мандрен для проксимальной части, что значительно облегчает его введение в полость желудочка мозга (в системе ЛШС-2 стилета нет). Система рентген-контрастна и имеет в своём составе антибактериальный компонент, что уменьшает риск послеоперационных осложнений. Клапан должен быть заранее заполнен (перед соединением с проксимальным катетером) раствором натрия хлорида 0,9%-м посредством прокола купола инсулиновой иглой. После введения проксимальной части катетера в полость желудочка нужно убедиться в наличии свободно вытекающего ликвора (в этот момент ликвор можно взять на анализ). Далее происходит последовательное соединение частей системы: проксимальный катетер → заполненный клапан → дистальный катетер. После соединения проксимального катетера с клапаном последний надо несколько раз прокачать, чтобы убедиться в работоспособности системы. 

Полная регрессия неврологических нарушений была достигнута через 1 мес. На момент написания статьи пациент наблюдался в течение 7 мес. Признаков ухудшения состояния не зарегистрировано.

Выводы

Вентрикулоперитонеальное шунтирование является стандартом лечения напряженной гидроцефалии у животных.

Система отечественного производства ЛШС-2 существенно уступает в качестве и удобстве имплантации импортным аналогам.

Специальных ветеринарных систем нет, но с успехом можно использовать системы medtronic ultra small.

Специальный инструмент для проведения операции не требуется.

Положительный результат может быть достигнут уже в первую неделю после операции.

Рекомендованные статьи

Задать вопрос